至暗时刻
12/7-12/12/2020
不看数据，只凭个人感觉，过去一周是大流行以来至暗的七天。
周一上班，气氛凝重，一进医院，碰到感染科医生，顺便问一句现在医院有多少新冠病人？回答，太多，赖得追踪了。要看的病人，平均分住在两家医院。
看完第一家医院的病人，开车去第二家，上了高速公路，习惯走最左边的车道，开了一阵，才意识到，已经过了3:00pm，不能在carpool 道上走，赶紧换出来，跟随下班高峰车流一步步爬行，15分钟左右的车程走了40分钟。
周一应该是封城第一天，不应该有这样的车流。第一次SIP时，高速公路上车流隔夜消失，疫情拖太久，人疲倦了。
第二家医院气氛更凝重，ICU住满，大半是新冠。第四楼整一层全部住满新冠。急诊室里只要能当病房用的单间也住满了，而且多半是新冠。医院管理层每天发信要大家尽量开出院。
这家医院一到流感大流行的年份，都要关几天急诊室。这种情况只能在医院所有床位都占满，急诊室也变成病房才发生。今年看来难免。
这一天看了8个住院新冠，全是胖子，最重两个在ICU，其中最重的一个上了呼吸机。有三位是神志不清就诊，筛查发现萨二核苷酸检测阳性。所有的新冠病人都有胸片新冠表现，都需要或者曾经需要高通气量给氧。换句话讲，轻症已经收不进医院了。所有病人要么是糖尿病，要么有高血糖。一大半的人也有肝功能异常转氨酶升高。三人是肾功能障碍或已经在透析的病人。
收入院不容易，送给出院更难。一个需要每周三次血液透析的病人，已经入院第16天，早就该出院了。为了送出院两次查他的萨二核酸，仍呈阳性。按照CDC的指南和感染科会诊，认为不再有传染性，不需要隔离。但他原先血透站，坚决不接受新冠阳性的病人，而要重新安排去专门为新冠设立的血透站。他住了多年的老人院（SNF）也拒绝让他回去。幸好，他的两个子女现在都失业在家，愿意承担起照顾老爸的责任，还能当做居家照顾工作（in home care)，从政府拿到一些补贴，何乐不为。
于是，病案经理（case manager)忙了大半天，安排护士家访，训练病人子女，考察病人居家环境设施安全，订送医院病床，床旁坐便器，走步器和轮椅，直到安排救护车送病人回家。所有这些都是医疗保险付大部分费用。这样的制度设计是有一定道理的。
当子女都有工作的时候，如果不把这病人送到老人院，他就会因为得不到适当照顾反复入院，花Medicare更多的钱，而且老人院担负起照顾的责任以后，解放了两个社会劳动力。
但是现在两个子女都失业了，入住老人院又有困难。保险公司让病人多住在医院一天，花费近10,000美元，还不如花点小钱，让病人居家照顾，其费用仍然比住老人院便宜。
当然，如此运作，管得太宽，美国的医疗照顾全世界最贵，有了说得过去的解释。周三还送了另一个新冠出院。这个病人感冒症状一周，上周日加重，呼吸困难，急诊发现低氧，给了地塞米松，次日周一上人民希望。我进去看她，平躺睡着，需要每分钟输氧35升，FIO2 氧分压50％.我把她赶起来，要她左右侧卧，不准平卧。这个人马上就很认真地照办。周二再去看她，好了很多，不再呼吸困难，只需要1-2升氧。周三就完全脱离氧气，没有症状，医嘱做Oxywalk （走步锻炼后测脉氧饱和度）也没有低氧，经感染科同意，立即开病人出院。病人兴高采烈地让先生接回家去了。
其他人没这么幸运。最重的一个在呼吸机上，有好转迹象，PEEP从14降到8，FIO2从100%降低到55%。另一个ICU病人被转到病房。5天前从普通病房转到ICU，因为需要FIO2 氧分压70%, 每分钟35升氧通气量来维持脉氧饱和度92%以上。现在转出ICU反而需要100% FIO2，每分钟40升氧来维持血氧饱和度，不是她有任何明显的好转，而是别人比她更严重，至少她现在还不需要上呼吸机，被挤出了ICU。
另一个40多岁的男子，完成人民希望疗程，有好转，但需氧量降低到每分6升，就不再进一步改善。周三，突然发现病人被转到了双人病房。
以前的新冠，出于隔离避免交叉感染需要，如同贵客一般，都住单间，双人间也只放一个人。现在管不了那么多了，医院要利用所有空间应对疫情高峰，尽量两人一间，而把单间留出来当ICU床位用。周四早晨第一收入院的病人是急性心梗，ST段抬高，直接去了心导管室，发现大面积心肌梗塞，心源休克，上了主动脉内反博器，需要转入另一家医院，紧急冠脉搭桥手术。
与心外科医生联系好了，但医院没有了ICU床位，而且病人现所在医院也没有ICU床，只好暂时转到一百公里以外的一家医院，等待床位。半个上午，收入院又开出院，一天原计划工作秩序全乱了。第一波疫情高峰时，不知什么原因，心绞痛心梗入院的病人下降40%， 这一波好像回到了常态，我管辖的病人中居然有三个是急性S T段抬高的心梗，放了支架的病人。
按规矩，术后第一天住ICU观察，现在只能住普通监护病房。什么时候患急性心梗，也不要这时候来凑热闹。周五傍晚从急诊接受的最后一个病人，一个老太太，主诉软弱无力，但所有的检查都是正常范围，女儿表示，这个情况已经两三周了，没有办法再继续照顾老人，需要送老人院SNF，进行物理康复治疗。
这样的情况，Medicare曾规定，送病人去老人院，必须住院满三个晚上，现在这条规定也暂时废除，如果有适应症可以从急诊室直接把病人送去老人院。就利用这一条新规，为医院节省了一个床位。
星期天离开医院时，盘点病人，仍然有五位新冠。其中一位是前面说的那个透析的病人，他回家两天又回到医院，因为整天有妄想和幻觉，全家人都被搅得不得安宁，送去透析，完全不合作，没办法透析，直接从透析站送回到医院。请来精神科会诊，看看有什么办法。也请缓和医疗会诊。如果病人没有办法进行门诊透析，而神智状况又完全不能改善的情况下，很可能需要进入临终关怀的路径。那个体重最重病情也最重的新冠病人，后来再次发高热，并发快速房颤，除了按经验给抗菌素，上了Diltiazem, Amiodarone 滴注和贝塔受体阻滞剂，都控制不住，用电击复律成功，但病情仍然日渐加重，多器官衰竭。FIO2又需要100%， PEEP10。ICU和感染科的主治医生商量，与家属讨论。考虑放弃治疗， comfort care。还有一位病人已经两周， 新冠完全恢复了，但是心跳只有20到30多次。病人进来的时候有神智改变，也已经恢复到他的基本水平，但是拒绝装起搏器。无奈之下，看到T S H和游离T3 T4都在正常低限，给他开了小剂量的甲状腺素与激素同用，看看能不能改善病人的心率。
另外两个病人需要高通量氧气维持基本的氧饱和度，看不到近期出院的迹象。不过，自从星期五，没有再收新冠病人入院，希望这是吃火鸡惹出的疫情高峰，有了掉头向下的迹象。这次疫情髙峰肇始于大选造势，还没缓过来，又来了感恩节家庭聚会惹出来的祸。SIP规定来得太迟，现在每天死逾三千，一天之内死人总数将过三十万，多过二战死亡，是越战死人五倍，超过最悲观估计，超乎寻常人想象！医院和医护们所能做的，只是尽量避免挤兑。
说明还是暗，都是相对的，这个至暗时刻感觉，也是被好消息给映衬出来的。最近的好消息有两个，一个自然是疫苗。一天中午在医院午餐，听消息灵通的医生讲，我们县分到九千剂疫苗，一半4500分到这医院。下周就有望开打。
医院系统医生一千二，护士等二千多，应该是人人有份，不过迄今没有具体消息。医务人员内， 危险也不是均等的，ER, ICU的医护，呼吸感染科等，最危险，大概会最先打上。一个感觉，PPE供应已经不是问题。曾几何时，在医院用过的N95，面罩，每天装成一袋，标明使用日期，用中文写上周一周二等，封好，收存在车后仓，借助太阳晒杀毒，自己规定一周以后才能重用于看老人院病人，应该是省了不少PPE。
现在，SNF的门口也摆放了N95自行取用。这个时候失手，怨不得人了。不过，就算一两周内打上第一剂，明年一月中打第二针，一月底才能形成免疫，还有六周呢！另一个好消息，是最高法院扔出了德州的诉状，有人形容这是打在败选棺材上的最后一根钉，形象！
不过，听新闻，好像总统仍没有收手，俗话说，道高一尺，魔高一丈，老川这人心中的魔障，岂止一丈。捐款够勇毅，官司打上去。诉状无递处，数钱早过亿。至暗时刻终会过去！